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    李公明︱一周書記:多元視角中的疫情周期與……抗疫策略
    李公明
    2021-08-05 11:08  來源:澎湃新聞
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    《瘟疫周期:人口、經濟與傳染病的博弈循環》,[美] 查爾斯·肯尼著,舍其譯,中信出版社,2021年6月版,320頁,78.00元

    《瘟疫周期:人口、經濟與傳染病的博弈循環》,[美] 查爾斯·肯尼著,舍其譯,中信出版社,2021年6月版,320頁,78.00元

    查爾斯·肯尼(Charles Kenny)的《瘟疫周期:人口、經濟與傳染病的博弈循環》(原書名:The Plague Cycle:The Unending War between Humanity and Infectious Disease,2021;舍其譯,中信出版社,2021年6月)是一部有助于思考當下疫情發展及對策的專題論著。作者是全球發展中心的研究人員,曾從事全球衛生政策改革、聯合國維和及打擊國際金融腐敗等工作,并曾作為經濟學家在世界銀行工作,去過許多國家。該書原版于今年1月出版,作者在2015年開始構思,最后完成時間應該是在2020年下半年,在書后“參考書目”中有部分文獻或著述發表于2020年;作者在“引言”中也說:“在完成這本書的幾個月里,我的所思所想乃至形諸筆墨,大都與新冠肺炎有關,以及有哪些方法可以有效限制新冠肺炎給我們的健康和經濟造成的毀滅性影響。”在目前出版的中文譯著中,該書可以說是相當接近新冠疫情這個論題的討論前沿。
    據8月3日的一份統計數據,至今為止新冠病毒已經在全球造成近兩億人感染,超過四百二十萬人死亡(該統計的準確數字是全球累計確診新冠肺炎病例199493609例,累計死亡病例4247051例)。近些日子以來,病毒變異、國際抗疫進展和一些國家、地區疫情傳播反彈的情況,共同構成了重新思考疫情周期與抗疫策略的輿論背景。該書以多元視角和歷史與現實緊密結合的敘事方式為我們提供了一個有價值的思考文本。
    該書第一章從馬爾薩斯在他的著作《人口原理》中描述的那種陷阱談起:人口繁殖的能力遠遠大于土地生產人類生活資料的能力,因而人類必定會在某種情況下死于非命。人類的各種罪惡積極而有力地起著減少人口的作用,這就是消滅人口的戰爭。然后還會有各種疫病和饑荒,最后使世界的人口與食物得到平衡。這就是“馬爾薩斯的終極武器”。(第4頁)由此想到的是,我們對歷史上“各種罪惡積極而有力地起著減少人口的作用”的認識是否太遲鈍了,或者是害怕面對,不敢深入思考。顧準在他的日記中也談過這個問題,他從艾奇遜說統治者無法解決人民吃飯問題開始思考,認識到那其實就是一場“剿滅人口”的戰爭。大半個世紀之后,一位資深的歷史研究者高度評價顧準的這一認識,可惜的是至今在史學界無法引起重視和討論。在思考和討論新冠疫情的時候,肯尼選擇馬爾薩斯陷阱作為起點,我想也未必有什么特別的含義,可能更重要的意義是提醒我們不忘人口法則的嚴酷性。
    肯尼認為,過去兩個世紀人類在對抗傳染病方面做出的共同努力和取得的成就,使數十億人免于過早死亡或免于一輩子都要承受的痛苦:“200年前,新生兒幾乎有一半會在5歲前死去,死因主要是傳染病。而今天,這個數字不到二十五分之一。過去這些年,我們也跨越了一個巨大的里程碑——全世界死于非傳染性疾病的人數首次超過了死于傳染性疾病的人數。盡管新的流行病(包括新冠肺炎在內)造成了那么多痛苦和死亡,但這些疾病并沒有扭轉這一趨勢。 ”(第7-8頁)但是一個殘酷的事實是,當世界各國人們全力以赴對抗新冠疫情的同時,不用肯尼指出或提醒,我們其實都明白在新冠疫情之外,全球每年仍然有數百萬人死于原本很容易就能預防或治愈的疾病。但是肯尼這么說了,我們還是應該有所觸動:“由于司空見慣,我們變得視而不見,充耳不聞,不再做出任何反應,要不然就沒法解釋,為什么盡管全球每年死于流感的人少說也有50多萬,但大部分有條件接種季節性流感疫苗的人都不去接種。但是,人們會關注規模巨大的流行病,并稱之為瘟疫。……然而,每天都在發生的地方性傳染病幾乎連詩人的一句話都得不到,更不用說會有人為此逃之夭夭了。”(22頁)事實上,光是在2017年,全球約有一千萬人死于傳染病,但這些病例中有很大一部分本來是可以預防的。
    第五章“敬而遠之的防御本能”所描述的內容在我們今天看來并不陌生,在 76頁那幅木刻插圖《逃離倫敦的鼠疫患者被當地人告知“禁止入內”》畫面上,死神站在遍地的尸骨和棺材中間,右邊的一群人急于逃離,迎接他們的是一群舉起長槍戟矛的人。肯尼認為我們會本能地認識到隔離是預防染病的有效方式,也承認這是控制疫情的合理措施,但同時也提醒我們注意這也經常會演變成冷酷無情的偏見,“本土主義者、種族主義者、偏執狂和富人總是熱衷于把疫病暴發和人類拒人于千里之外的本能結合起來,使之成為展現他們的優越論的機會。他們往往從未明言,卻會在暗地里透露出來的一層意思是,疫情之所以會暴發,是因為患者的道德或智力缺陷,或是他們遺傳基因中的劣勢,再或是因為他們粗野無禮。”(83頁)這是A.M.Kraut在2004年的一篇關于外來移民與公共健康及文化的文章中表述的觀點,放在我們的經驗語境中未必適合,但是那種潛意識中的優越感其實與潛藏在教條主義中的冷漠感和權力感也是相通的。在現實語境中,在隔離的必要性、有效性與非理性的、沒有授權和沒有必要并且根據常識便知道會引起不必要傷害的強制行為之間,存在一個灰色空間,人道主義悲劇也有可能在此產生。在給他人帶來傷害的優越感與權力感和冷漠感之間有一種共通的性質,那就是人性的淡漠甚至缺失。
    肯尼還繼續分析了歷史上的隔離政策,一方面這是在最早的書面文獻中都有記載的有效措施,另一方面他指出對付傳染病的隔離政策又往往會與宗教迫害、種族歧視產生聯系,如十四世紀歐洲鼠疫流行給了反猶主義者一個大開殺戒的借口,甚至這些地區在幾百年后投票贊成納粹黨的可能性也是最高的。但是除了猶太人,學校、教會、宗教游行、乞丐、士兵和妓女等機構、群體和活動也都成為權力機構以防疫之名實施監控、處置的對象,正如美國醫學史學家多蘿西·波特所指出的,“立法者認為他們對社會秩序的威脅同等嚴重”。(86-87頁)在此基礎上順理成章的是政府機構權力的增加、政府規模的擴大以及帶來的征收賦稅的飛漲,用肯尼的話來說就是“公共衛生成了政府規模不斷擴大背后除了戰爭之外的另一股主要力量”。(88頁)在對待移民方面,以防疫的名義表現出來的種族歧視尤為明顯,1891年的美國移民法使聯邦政府有權監督移民,迫使他們接受比其他人更為嚴苛的防疫檢查。但是也有案例表明在法治環境中出現反對的可能。1900年,舊金山防疫人員在唐人街試圖強迫華人接種還在試驗階段的鼠疫疫苗,華商王偉(音譯)把舊金山衛生委員會告上法庭,聲稱強制接種疫苗侵犯了他的自由。威廉·莫羅法官表示同意,認為這項強制令“顯然違反了美國憲法予以保障的平等保護權”。(93頁)肯尼聯系到2020年新冠疫情爆發以來出現的排外主義,指出有報道稱美國和歐洲對亞裔的傷害都在增加,“在很多官方應對措施中也都可以看到仇外心理的影子,比如最近頒發的旅行禁令”。(95頁)不可否認的是有國家還對自己在境外旅行或僑居同胞的入境旅行設置種種嚴苛的門檻,種種亂象令人唏噓。肯尼說,“我們在面對疫病威脅時的本能反應甚至可能影響整個社會的特性”。(95頁)這話值得進一步思考,“影響”其實就是指塑造和改變,而所謂“整個社會的特性”,應該是指在觀念、制度和公共政策等方面呈現出來的基本性質。正是從這個意義上說,防疫也可以成為一種制度安排的正義性的試金石。
    回到現實,肯尼認為“針對新冠肺炎的隔離措施無論有多必要,都還是悲劇性地證明,在現代世界,為應對疫病而采取的措施會有多么大的成本。在這些措施的刺激下,全球經濟出現了一個世紀以來最快的一次倒退。我們也會看到,這些政策同樣證明,在這個全球各地都息息相關的星球上,大部分旅行禁令都不會產生效果,甚至適得其反。……只有衛生措施和醫療革命才能逼退傳染病。也需要公共衛生和醫學方面出現更多進步,我們才能戰勝新冠病毒以及即將到來的其他威脅”。(96頁)其實,并沒有人會否認隔離措施的成本、代價,旅行禁令恐怕也未必大部分都沒有效果,而且在局部地區封城、封街道、封住戶家門的隔離效果卻是不能否認的。關鍵的問題是,在隔絕疫情傳播之外所產生的那些同樣也是人命關天的問題很可能被冷漠對待了。
    關于隔離政策問題,肯尼在該書第九章有更深入、更有多元視角的討論,也非常切合我們在近日開始重新審視隔離與清零政策是否應該有所調整的話題。一個是經濟視角,封鎖措施對美國經濟造成的影響,僅是2020年4月就讓每個家庭平均付出了五千美元的代價,同月全美國有兩千多萬人失業;另一個是生命與健康視角,除新冠肺炎之外的病人被醫院拒之門外,常規的免疫工作陷入癱瘓,數百萬人陷入貧困和營養不良的境地。在一些發展中國家,因新冠病毒的應對措施而喪命的人恐怕比死于這種傳染病本身的人還要多。我們還可以繼續深入討論的是,如果從全球范圍來看,經濟影響的嚴重性難以統計,更嚴重的是經濟衰退與生命損失本來就有聯系,因突然陷入貧困而造成各種形式死亡的人口無法統計,但可以肯定的是窮人在經濟封鎖中更容易死去。另外,在醫院和家中的病人因疫情耽誤治療而死去的人數,還有在各種自然災害和意外事故中受傷卻因疫情耽誤了搶救而死亡的人數,也都難以統計。肯尼的基本觀點并不是反對隔離政策,他只是強調“封鎖從來都不是單憑自己就能成事的解決方案,而只是一種短期策略,可以為更好的策略爭取時間……”(180頁) 值得思考的是,在作為爭取時間的策略與作為絕對化的應對教條之間,還是存在著很大的差別,關鍵是對隔離政策的效果和必要性應該有理性的判斷與調整措施。
    比較起來,他對于國與國之間的旅行禁令有明顯的批評意見,這或許與很多人的想法不同。他認為,“在面對一種往往沒有癥狀、傳播也非常迅速的疾病時,旅行禁令的效果十分有限,這一點在新冠肺炎上暴露無遺”。他的理由是,沒有證據可以證明2020年頭幾個月實施了旅行禁令的國家的新冠病毒感染率有所下降;另外,在更嚴格的旅行禁令的威脅下,數百萬人趕在禁令實施前趕回自己的家園,機場和海關人滿為患,實際上反而增加了疫情的傳播。從旅行禁令的實施時間來看,越早實施禁令就越有效,如1月24日馬紹爾群島共和國發布國際旅行禁令,這是世界上最早的。但是實際上沒有哪個政府那么早就采取了行動,以后才陸續實施禁令的效果不斷減弱。他認為從長期來看,有理由認為旅行禁令反而有可能進一步增加風險。(183頁)他的總結性觀點是:“我們既沒有在風險出現之前就通過更好的衛生設施和更強大的衛生系統防患于未然,也沒有在疫情發生時通過更好的檢測、篩查、隔離和研究來消滅疫情,而是在驚慌失措中亡羊補牢,而且經常會做一些極端殘忍、侵犯人權的毫無必要的事情。2020年,我們再次認識到,在這個以大交換為基礎的全球化和城市化的世界上,我們如果無法提高應對水平,就需要付出巨大的代價。”(185頁)
    在去年寫該書的時候肯尼就認識到,“根據從新冠疫情中得到的經驗,各國政府應該已經了解到,什么程度的隔離能夠持續下去,以及能持續多久。……就現實情況來說,對于哪種程度的封鎖和社交距離措施才是可持續的,并沒有放之四海而皆準的答案。也就是說,各國政府都需要自行制訂單獨的計劃”。(221頁)應該說這是比較明智的說法,對于我們今天思考清零政策、隔離措施等問題也有幫助。最后,戰勝新冠病毒的力量當然最終是要依賴公共衛生和醫學方面的進步,但是科技進步的成果還是要通過合理、公平的制度安排才能改變現實的有效力量。
    關于疫情的周期,肯尼的說法看起來已經不容置疑:“下一次我們必須做得更好,因為肯定會有下一次。從進化到氣候再到人口統計,一系列現象都表明,很多傳染性疾病往往會遵循周期模式:流感季每年會在南北兩個半球之間來回移動,很有規律。……一些流行病學家指出,我們正在經歷一個更長的周期的新階段。這個周期中的第一次轉變由農業興起導致,讓我們面對的疾病威脅比以前更大了;隨后,包括衛生設施、疫苗和抗生素在內的干預措施帶來了第二次轉變,降低了疾病的風險;而現在我們正處于第三次流行病學的轉變階段,再度面臨更大的傳染風險,而歸根結底,這是新出現的疾病在全球化作用下滿世界傳播的結果。”(9-10頁)因此,“我們正在夷平瘟疫周期。但傳染性疾病還是有可能因我們過于粗疏,或是有太多誤判而反戈一擊,重新成為死神最趁手的武器。歷史告訴我們,這種逆轉對未來世紀的影響,會比其他幾乎所有能想到的事件都大——遠遠超過氣候變化,有限熱核戰爭庶幾近之。而就算這樣的全面威脅沒有成為現實,我們也可能會因為應對不力,而讓新冠肺炎這樣的新疾病扼住全球進步的咽喉。”(10頁)
    關于濫用抗生素導致病菌耐藥性上升帶來的嚴重危險,是作者研究和論述瘟疫周期的另一重要視角。據估計,全球每年因耐藥細菌喪命的多達七十萬人,是霍亂致死的七倍,是死于麻疹的六倍。而且耐藥性問題還有愈演愈烈之勢,后抗生素時代肯定是一場災難,它可能會讓外科手術回到十九世紀的水準。到2050年,全球每年可能會有一千萬人死于愈演愈烈的細菌耐藥性。(204頁)在與新冠病毒的斗爭中,抗生素藥史的教訓是重要的:對傳染病藥的開發和使用必須在科學理性的指導和監管下進行。
    在對于瘟疫傳播與周期的研究中,發展經濟學也是其中一個重要視角。肯尼以發展經濟學家關于傳染病壓力很大的熱帶地區為什么到現在仍然很貧窮的爭論作為切入點:一方認為瘧疾、腹瀉、艾滋病和登革熱等疾病的影響足以解釋為什么他們會越來越貧困,看重的是傳染病對經濟在當代的影響;另一方經濟學家則更重視歷史的作用,認為疾病對殖民制度產生影響,進而影響了現代的政治和經濟制度。肯尼認為雙方各有道理,熱帶病造成貧困的原因是雙重的,既有歷史上因疾病流行而形成的不平等政治制度,也有現實中的疾病和死亡對經濟的破壞。但是他同時指出,在二十世紀下半葉以來的發展趨勢是極端貧困人口的大幅度減少,從1970年全球百分之六十的人口到2017年的不到百分之十,雖然可以肯定2020年的全球貧困人口因新冠肺炎帶來的大蕭條而有所增加,極端貧困人口經濟狀況的好轉仍然是不會逆轉的。這或許可以給提供我們同時戰勝疫情和恢復經濟發展的信心。
    關于疫苗問題,存在不同觀點是一點不奇怪的。肯尼指出,反疫苗運動的歷史和疫苗技術本身一樣古老。英國于1867年頒發的《疫苗接種法案》說不給孩子接種疫苗的父母要被監禁,引發了特別激烈的反對,有人在媒體上指出支持疫苗的陣營一直在掩蓋、撒謊、捏造證據,隱瞞關于疫苗的有效性和安全性的真相,證據是有接種疫苗后死于天花的病人的記錄被改成了沒接種過疫苗。在英屬印度,有人認為天花疫苗是英國殖民者意在毒害印度國民的陰謀。2003年,尼日利亞一位官員宣稱全球根除脊髓灰質炎疫苗是美國政府的陰謀,旨在減少發展中國家的人口。結果該國脊髓灰質炎發病率上升了五倍。2012年,塔利班領導人呼吁對所有免疫工作人員發動“圣戰”,暴力事件隨之急劇增加。肯尼對這些反疫苗的陰謀論顯然持反對的態度。
    今天,當人們都在呼吁在疫苗問題上加強國際合作、共同努力戰勝新冠疫情的時候,肯尼從歷史上給出樂觀的理由,他指出在冷戰時期的國際合作不多見,但是消滅天花的合作是成功的例子:“蘇聯每年捐出1.4億劑以上的疫苗,而美國不但提供了更多疫苗,還提供顧問和設備,在20多個西非國家快速展開消滅天花的工作。在三年半的時間里,這種疾病就從這個地區消失了。”(137頁)雖然戰勝新冠病毒與消滅天花的難度完全不同,但是在全球化已經無法徹底逆轉的情況下,合作抗擊疫情也是唯一出路。這也是作者肯定全球化對于戰勝傳染病毒的好處遠大于壞處的理由,他始終強調城市化和全球化是促進健康和生活質量進步的穩定力量,認為全球貿易使各國技術發明更加專業化,醫療設備及用品的供應更加方便、價格更合理,“之所以說2020年一開始針對醫療設備的貿易限制對所有國家來說都大錯特錯,也是這個原因”。從疫情傳播的風險來看,人們往往容易看到隔離、斷絕接觸帶來的好處,較少想到全球還有一百多個國家幾乎沒有制藥業,離開全球醫療貿易和醫療專業人員的流通,這些國家永遠是病毒傳播的土壤。因此,盡管我們不能否認全球化在過去推動了疾病的傳播,但是更應該看到唯一能夠戰勝這種病毒傳播的還是全球合作的力量。就如肯尼所強調的,“傳染病的歷史給那些想要從國際合作中抽身而出的人上了特別的一課:如果疾病成為關閉邊境、動用武力的借口,全球進步將需要付出巨大代價”。最后他還是強調了積極、樂觀的信念:“雖然在應對新冠疫情時,我們經歷了那么多失敗,有那么多本可以挽回的死亡,但我們日新月異的科學進步、先進的衛生機構和通力合作的全球各國,都讓我們在抗擊疫情時跟歷史上的處境要好得多。“我們仍然面臨著極大風險,但我們可以從容應對。”(232頁)
    聽起來很樂觀,但是他也指出,“新冠肺炎是可怕的災難,它提醒我們,我們與傳染病的戰斗還遠遠沒有完全成功,而且很可能永遠不會有畢其功于一役的可能。人口增長、疫病橫行然后復蘇的周期,雖然遠遠沒有過去那么劇烈,但也仍然伴隨著我們。”(引言)“現在的問題是,我們還有沒有可能逃出生天。”(第8頁)意思就是說,疫情周期還在,這或許就是今天人們越來越多思考的“共存”問題的準確表達。
    那么,誰能活下去,這是一個真問題。

    責任編輯:黃曉峰

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